La unidad básica de formación de orina del riñón es la nefrona. La parte inicial de la nefrona, el corpúsculo renal, consiste en una cápsula y un penacho de capilares que residen dentro de la cápsula. Cada riñón humano está compuesto de alrededor de 1 millón de nefronas.

Acá encontraras un video que explica a detalle la función renal

Principios de la acción diurética

Los diuréticos son fármacos que aumentan la tasa de flujo de orina; los diuréticos clínicamente útiles también aumentan la tasa de excreción de Na+ y de un anión acompañante, generalmente Cl–. La mayoría de las aplicaciones clínicas de los diuréticos están dirigidas a reducir el volumen de líquido extracelular al disminuir el contenido de NaCl en todo el cuerpo.

Clasificación de los diuréticos

Los diuréticos de asa.

Los diuréticos con un´techo´ alto.

Los diuréticos de tiazida.

Los diuréticos parecidos a la tiazida.

Los diuréticos ahorradores de K+.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Hay tres inhibidores de la anhidrasa carbónica administrados por vía oral: acetazolamida, diclorfenamida y metazolamida.

Mecanismo y sitio de acción: la anhidrasa carbónica desempeña un papel decisivo en la reabsorción de NaHCO3 y la secreción de ácido. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica inhiben tanto las formas unidas a la membrana como las citoplásmicas, lo cual da por resultado una abolición casi absoluta de la reabsorción de NaHCO3 en el túbulo proximal que es el principal sitio de acción de los inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Efectos sobre la excreción urinaria: la inhibición de la anhidrasa carbónica se asocia con un rápido aumento en la excreción urinaria de HCO3 hasta aproximadamente 35% de la carga filtrada. También la inhibición del ácido concentrado y la secreción de NH4 + en el sistema del conducto colector, da un aumento en el pH urinario de aproximadamente 8 y un desarrollo de la acidosis metabólica.

Uso terapéutico: la indicación principal para los inhibidores de la anhidrasa carbónica es el glaucoma

de ángulo abierto.

Dos productos desarrollados específicamente para este uso son la dorzolamida y brinzolamida, que están disponibles sólo como gotas oftálmicas. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica también se pueden emplear para el glaucoma secundario y en el periodo preoperatorio en el glaucoma de ángulo cerrado para reducir la presión intraocular antes de la cirugía.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones farmacológicas: las reacciones tóxicas a los inhibidores de la anhidrasa carbónica son infrecuentes; sin embargo, estos medicamentos derivados de la sulfonamida pueden causar depresión de la médula ósea, toxicidad cutánea, lesiones renales similares a la sulfonamida y reacciones alérgicas. Con dosis altas, muchos pacientes presentan somnolencia y parestesias.

La mayoría de los efectos adversos, contraindicaciones e interacciones medicamentosas son secundarios a la alcalinización urinaria o a la acidosis metabólica.

Diuréticos osmóticos

Los diuréticos osmóticos se filtran de manera libre en el glomérulo, experimentan una reabsorción de forma limitada por el túbulo renal y son relativamente inertes desde el punto de vista farmacológico.

Los cuatro diuréticos osmóticos son: glicerina, isosorbida, manitol y urea.

Mecanismo y sitio de acción: los diuréticos osmóticos actúan en el túbulo proximal pero el principal sitio de acción es el asa de Henle. Los diuréticos osmóticos extraen agua de los compartimentos intracelulares y expanden el volumen de líquido extracelular, incrementa el flujo sanguíneo renal, y el flujo sanguíneo medular renal, retira el NaCl y la urea de la médula renal, reduciendo la tonicidad medular.

Efectos sobre la excreción urinaria: los diuréticos osmóticos aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos, incluidos Na+ , K+ , Ca2+, Mg2+, Cl– , HCO3 – y fosfato.

Usos terapéuticos: una aplicación de matinol en el tratamiento del síndrome de desequilibrio de diálisis, se utilizan para controlar la presión intraocular durante los ataques agudos de glaucoma y para reducir a corto plazo la presión intraocular tanto preoperatoria como post operatorio durante la cirugía ocular. El manitol se usa también para reducir el edema cerebral y la masa cerebral antes y después de la neurocirugía, aumenta la excreción urinaria de salicilatos, barbitúricos, bromuros y litio después de
una sobredosis.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones medicamentosas: los diuréticos osmóticos se distribuyen en el líquido extracelular y contribuyen a la osmolalidad extracelular. Esto causa en los pacientes una insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar, esto puede causar un edema pulmonar franco. Los diuréticos osmóticos están contraindicados en pacientes anúricos debido a una enfermedad renal grave. Tanto el manitol como la urea están contraindicados en pacientes con sangrado craneal activo y la glicerina se metaboliza y puede causar hiperglucemia.

Inhibidores del simporte de Na+ -K+ -2Cl–: diuréticos de asa, diuréticos de límite alto

Los fármacos de este grupo de diuréticos inhiben la actividad del transporte paralelo de Na+, K+, 2CI en rama ascendente gruesa del asa de Henle.

Los representantes de este grupo son la furosemida, la bumetanida, el ácido etacrínico y la torsemida.

Mecanismos de acción: estos agentes actúan principalmente en la TAL, donde el flujo de Na+ , K+ y Cl– del lumen hacia las células epiteliales está mediado por un simportador Na+ -K+ -2Cl.

Efectos sobre la excreción urinaria: los diuréticos de asa aumentan profundamente la excreción urinaria de Na+ y Cl– es decir, hasta 25% de la carga de Na+ filtrada y aumentan notablemente la excreción de Ca2+ y Mg2+.

Uso terapéutico: un uso principal de los diuréticos de asa está en el tratamiento del edema pulmonar agudo, también se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica . El diurético de asa el furosemida es el más utilizado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, pero la torsemida presenta una mejor calidad de vida.

Acá encontraras un video que explica a detalle el tratamiento del furosemida: Furosemida

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones medicamentosas: la mayoría de los efectos adversos se deben al equilibrio de líquidos y electrolitos, hiponatremia, reducción de la GFR, colapso circulatorio, tromboembólicos, encefalopatía hepática, hipomagnesemia, hipocalcemia, causa ototoxicidad como tinnitus, discapacidad auditiva, sordera, vértigo y sensación de llenura en los oídos. Pueden causar aumento de los niveles plasmáticos de colesterol LDL y triglicéridos.

Las interacciones medicamentosas pueden ocurrir con aminoglucósidos, anticoagulantes, glucósidos digitálicos, litio, propranolol. sulfonilureas, cisplatino, NSAID, probenecid, diuréticos tiazídicos, anfotericina B.

Inhibidores de transportadores paralelos de Na+ -Cl– : diuréticos tiazida o semejantes a la tiazida

El término diuréticos tiazídicos se utiliza aquí para designar todos los miembros de la clase de inhibidores de transporte paralelo de Na+ -Cl–. La clase incluye actualmente a los diuréticos que son derivados de la benzotiadiazina y medicamentos que son farmacológicamente similares a los diuréticos tiazídicos pero que difieren estructuralmente.

Acá les comparto este video donde se explica la función de los diuréticos tiazídicos: Tiazidas. Diuréticos

Mecanismo y sitio de acción: los diuréticos tiazídicos inhiben el transporte de NaCl en el túbulo contorneado distal; el túbulo proximal puede representar un sitio secundario de acción.

Efectos sobre la excreción urinaria: los inhibidores de transportadores paralelos de Na+ -Cl– aumentan la excreción de Na+ y Cl–, incrementan el K+ y la excreción de ácido concentrado por los mismos mecanismos discutidos para la diuresis de asa. La administración aguda de tiazida aumenta la excreción de ácido úrico.

Usos terapéuticos: los diuréticos tiazídicos se usan para el tratamiento del edema asociado con trastornos del corazón , cirrosis hepática y síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica y glomerulonefritis aguda. Los diuréticos tiazídicos son el soporte principal para el tratamiento de la DI nefrogénica, reduciendo el volumen de orina hasta en un 50%.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones medicamentosas: los diuréticos de la tiazida infrecuentemente causan trastornos del sistema nervioso central como vértigo, dolor de cabeza, del tubo digestivo anorexia, náuseas, vómitos, cólicos diarrea, estreñimiento, pancreatitis, hematológicos y dermatológicos fotosensibilidad y erupciones en la piel, hipotensión, hipocaliemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia.

Inhibidores de los canales epiteliales renales de Na+ : diuréticos ahorradores de K+

El triamtereno y la amilorida son los dos únicos fármacos de esta clase en uso clínico. Ambos causan pequeños incrementos en la excreción de NaCl y, por lo general, se emplean por sus acciones anti caliuréticas para compensar los efectos de otros diuréticos que aumentan la excreción de K+.

Mecanismo de acción: el túbulo distal posterior y el conducto colector tiene una capacidad limitada para reabsorber solutos, por lo tanto, el bloqueo del canal de Na+ en la nefrona aumenta las tasas de excreción de Na+ y Cl– moderadamente.

Efectos sobre la excreción urinaria: la contracción del volumen puede aumentar la reabsorción de ácido úrico en el túbulo proximal; por tanto, la administración crónica de amilorida y triamtereno puede disminuir la excreción de ácido úrico.

Usos terapéuticos: dado la natriuresis leve producida por los inhibidores del canal del Na+, estos fármacos rara vez se utilizan para el tratamiento del edema o la hipertensión; su principal utilidad es en combinación con otros diuréticos.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones medicamentosas: el efecto adverso más peligroso de los inhibidores renales del canal del Na+ es la hipercaliemia, que puede ser hasta mortal. La amilorida y el triamtereno están contraindicados en pacientes con hipercaliemia. Ambos fármacos pueden causar efectos adversos del SNC, GI, musculoesqueléticos, dermatológicos y hematológicos.

Antagonistas de los receptores mineralocorticoides: antagonistas de la aldosterona, diuréticos ahorradores de K+.

Los mineralocorticoides causan retención de sal y agua e incrementan la excreción de K+ e H+ al unirse al receptor mineralocorticoides específicos.

Les comparto un video acerca de los: Diuréticos ahorradores de K+, antagonista de los receptores de aldosterona .

Mecanismo y sitio de acción: las células epiteliales en el túbulo distal posterior y el conducto colector en particular el túbulo colector cortical contiene receptores mineralocorticoides citosólicos con alta afinidad por la aldosterona.

Efectos sobre la excreción urinaria: los efectos de los antagonistas de receptores mineralocorticoides en la excreción urinaria son similares a los inducidos por los inhibidores renales de los canales epiteliales de Na+, a diferencia de los inhibidores de los canales del Na+, la eficacia clínica de los antagonistas de receptores mineralocorticoides es una función de los niveles endógenos de aldosterona.

Usos terapéuticos: los antagonistas de mineralocorticoides a menudo se administran con tiazida o diuréticos de asa en el tratamiento del edema y la hipertensión. Los antagonistas de mineralocorticoide son útiles en el tratamiento de la hipertensión resistente, también pueden reducir las arritmias ventriculares y la muerte cardiaca súbita.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones medicamentosas: la hipercaliemia es el principal riesgo del mineralocorticoide. Estos medicamentos están contraindicados en pacientes con hipercaliemia, también pueden inducir acidosis metabólica en pacientes cirróticos. Los efectos adversos del SNC incluyen somnolencia, letargo, ataxia, confusión y dolor de cabeza.

Inhibidores del canal de catión inespecífico: péptidos natriuréticos

Cuatro péptido natriuréticos son relevantes con respecto a la fisiología humana: péptido natriurético auricular, péptido natriurético cerebral, péptido natriurético de tipo C y urodilatina. El conducto colector medular interno es un sitio importante de acción de los péptido natriurético.

Mecanismo y sitio de acción: el conducto colector medular interno es el sitio final a lo largo de la nefrona donde se reabsorbe Na+ hasta un 5% de la carga de Na+ filtrada se puede reabsorber aquí.

Efectos en la excreción urinaria: la nesiritida inhibe el transporte de Na+ como en la nefrona proximal como en la distal, pero su efecto primario está en el conducto colector medular interno. La excreción urinaria de Na+ aumenta con nesiritida, pero el efecto puede atenuarse por la regulación positiva de la reabsorción.

Usos terapéuticos: la nesiritida está indicada para el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca congestiva agudamente descompensada, reduce la presión capilar pulmonar y mejora los síntomas a corto plazo de la disnea.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones medicamentosas: la nesiritida puede causar hipotensión y existen preocupaciones sobre los efectos renales adversos.

Antagonistas del receptor de adenosina

Hay cuatro subtipos de receptores de adenosina A1, A2A, A2B y A3. Los receptores A1, A2A y A2B regulan aspectos de la fisiología renal. El receptor A1 se expresa en el túbulo proximal y estimula la reabsorción de Na+.

Efectos adversos: los antagonistas de los receptores A1 causan diuresis, natriuresis. Varias metilxantinas del receptor A1 causan diuresis. El pamabrom se sabe poco sobre la farmacología y la eficacia, pero es posible que la diuresis leve inducida por pamabrom esté relacionada con el bloqueo de los receptores renales A1.

Homeostasis del agua y el sistema de vasopresina

Fisiología de la vasopresina: la arginina vasopresina es la principal hormona que regula la osmolalidad de los fluidos corporales, esta es liberada por la hipófisis posterior siempre que la privación de agua provoque un aumento de la osmolalidad plasmática o siempre que el sistema cardiovascular sea desafiado por la hipovolemia o la hipotensión. La vasopresina actúa principalmente en el conducto colector renal para aumentar la permeabilidad de la membrana celular al agua.

Les comparto un video donde se explica las funciones de las vasopresina: Vasopresina (hormona antidiurética, ADH)

Síntesis de vasopresina: la vasopresina y la oxitocina se sintetizan principalmente en el pericarion de las neuronas magnocelulares en el núcleo supraóptico y el núcleo paraventricular. Las neuronas parvicelulares en el núcleo paraventricular también sintetizan vasopresina.

Receptores de vasopresina: los efectos de la vasopresina celular están mediados principalmente por las interacciones de la hormona con los tres tipos de receptores: V1a, V1b y V2.

Enfermedades que afectan el sistema de vasopresina

Diabetes insípida: es una enfermedad de la conservación deteriorada del agua renal debido a una secreción de vasopresina inadecuada a partir de la neurohipófisis o a una respuesta de vasopresina renal.

DI central: la lesión en la cabeza, ya sea quirúrgica o traumática, en la región de la hipófisis o el hipotálamo puede causar DI central.

DI nefrogénica: puede ser congénita o adquirida.

Síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética

Una enfermedad de disminución de la excreción de agua acompañada de hiponatremia e hipoosmolalidad, es causada por la secreción inapropiada de vasopresina.

Las manifestaciones clínicas: pueden incluir letargo, anorexia, náuseas y vómitos, calambres musculares, coma, convulsiones y muerte. Una multitud de trastornos puede inducir SIADH, incluyendo tumores malignos, enfermedades pulmonares, lesiones, enfermedades del CNS y cirugía general.