Tratamiento de la isquemia del miocardio
Farmacoterapia
de la cardiopatía isquémica
Los
principales agentes farmacológicos utilizados en el tratamiento de la angina
son los nitrovasodilatadores, los betabloqueadores y los bloqueadores de los
canales de Ca2+.
Los nitratos orgánicos
Los
nitratos orgánicos son profármacos que generan óxido nítrico. La relajación
dependiente de óxido nítrico del músculo liso vascular conduce a la
vasodilatación; la activación de la guanililciclasa mediada por NO también
inhibe la agregación plaquetaria y relaja el músculo liso en los bronquios y el
tracto GI.
Mecanismo
de acción: los
nitritos, los nitratos orgánicos, los compuestos nitrosos y una variedad de
otras sustancias que contienen óxido de nitrógeno conducen a la formación de
radicales libres gaseosos, reactivos y compuestos relacionados que contienen
NO.
Efectos hemodinámicos: los nitrovasodilatadores promueven la relajación del músculo liso vascular, el GTN dilata los vasos sanguíneos de gran calibre de forma más potente que los vasos pequeños, lo que explica por qué bajas dosis de GTN dilatan las venas y arterias de conductancia y no afectan el tono de las arteriolas pequeñas a medianas.
obesidad, la insuficiencia cardiaca. El GTN es el fármaco más utilizado para la relajación rápida de la angina y se puede aplicar como tabletas, cápsulas, polvo sublingual y aerosol.
Toxicidad y reacciones adversas: las respuestas adversas al uso terapéutico de los nitratos orgánicos son casi todas secundarias a las acciones en el sistema cardiovascular, dolor de cabeza, debilidad y otras manifestaciones que son producto de la hipotensión postura. La combinación de sildenafil y otros inhibidores de PDE5 con vasodilatadores de nitrato orgánicos puede causar hipotensión extrema.
Bloqueadores de los canales de Ca2+
Los canales de Ca2+ dependientes del voltaje median la entrada de Ca2+ extracelular en el músculo liso, los miocitos cardíacos y las células de los nodos SA y AV, en respuesta a la despolarización eléctrica.
Acá les comparto un video donde explica a detalle las funciones de los bloqueadores de los canales de Ca2+: FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR - CALCIO ANTAGONISTAS O BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO - QX MEDIC.
Mecanismo
de acción: una
mayor concentración de Ca2+ citosólico causa una contracción aumentada en las
células musculares tanto cardiacas como lisas vasculares.
Usos terapéuticos: los bloqueadores de los canales de Ca2+ son efectivos en aproximadamente 90% de los pacientes y en la angina de esfuerzo también son efectivos, es por ello que se consideran los fármacos de elección si los betabloqueadores no alcanzan un beneficio sintomático suficiente o no son tolerados.
Toxicidad
y reacciones adversas:
las reacciones adversas a los bloqueadores de los canales de Ca2+ varía entre
los medicamentos. Las cápsulas de nifedipina de liberación
inmediata a menudo causan dolor de cabeza, enrojecimiento, mareos y, pueden empeorar la isquemia del miocardio. Los mareos y el
enrojecimiento se deben a un problema de liberación sostenida de las
dihidropiridinas.
Betabloqueadores
Agentes antiplaquetarios, anti integrina
y antitrombóticos
Los
agentes antiplaquetarios representan la piedra angular de la terapia para ACS.
Interfieren con dos vías de señalización TxA2 y ADP que promueven la agregación
plaquetaria de manera cooperativa en una forma autocrina y paracrina, o con una
vía común principal de agregación plaquetaria, el receptor de fibrinógeno
GpIIb/IIIa. La aspirina inhibe la agregación plaquetaria inactivando
irreversiblemente la COX-1 sintetizadora de tromboxano en las plaquetas,
reduciendo así la producción de TxA2.
Les comparto un video sobre los agentes anti plaquetarios y antitrombóticos: Fármacos anti plaquetarios & Fármacos antitrombóticos
La
heparina reduce los síntomas y previene el infarto en la angina inestable.
Fondaparinux tiene el mejor perfil de eficacia y seguridad de todos los
anticoagulantes. Los inhibidores
de la trombina, como la hirudina o la bivalirudina, inhiben directamente,
incluso, la trombina unida al coágulo, no se ven afectados por los inhibidores
circulantes.
Otros agentes antianginosos
Ranolazina
Ivabradina
Nicorandilo
Trimetazidina
La trimetazidina se desarrolló como un agente antianginoso. Se cree que su efecto se debe a la inhibición de la cadena larga 3-ceto acil coenzima A tiolasa, la enzima final en la vía de la betaoxidación del FFA.
Tratamiento de la hipertensión
Epidemiología
y algoritmos de tratamiento
La
hipertensión es la enfermedad cardiovascular más común y se presenta con la
presión arterial elevada que causa hipertrofia del ventrículo izquierdo y
cambios patológicos en la vasculatura.
Principios
de la terapia antihipertensiva
La terapia
no farmacológica o cambios relacionados con el estilo de vida es un componente
importante del tratamiento de los pacientes con hipertensión. En algunos
hipertensos de grado 1, la presión arterial puede controlarse adecuadamente
mediante una combinación de pérdida de peso, restringir la ingesta de sodio,
aumentar el ejercicio aeróbico, moderando el consumo de alcohol, dejar de
fumar, aumentar el consumo de frutas, vegetales y productos lácteos bajos en
grasa.
Diuréticos
Una
estrategia temprana para el manejo de la hipertensión fue alterar el equilibrio
de Na+ mediante la restricción de la sal en la dieta. La alteración
farmacológica del equilibrio de Na+ se volvió práctica con el desarrollo de los
diuréticos tiazídicos activos por vía oral.
Benzotiadiazinas
y compuestos relacionados
Las
benzotiadiazinas y los diuréticos relacionados son los fármacos
antihipertensivos de uso más frecuente en Estados Unidos. Tras el
descubrimiento de la clorotiazida, se desarrollaron varios diuréticos orales
que tienen una estructura de arilsulfonamida y bloquean el NCC. Algunos de
éstos no son benzotiadiazinas, pero tienen características estructurales y
funciones moleculares que son similares a los compuestos originales de
benzotiadiazina.
Otros
agentes antihipertensivos diuréticos
Los
diuréticos tiazídicos son agentes antihipertensivos más eficaces que los
diuréticos de asa como la furosemida y la bumetanida, en pacientes que tienen
una función renal normal. Este efecto diferencial probablemente esté
relacionado con la corta duración de la acción de los diuréticos de asa. Los
diuréticos de asa se recetan con frecuencia y de manera inapropiada como un
medicamento que se toma una vez al día en el tratamiento no sólo de la
hipertensión, sino también de la insuficiencia cardiaca congestiva y la
ascitis.
Diuréticos
ahorradores de K+
Interacciones
de fármacos asociados a diuréticos
Los efectos antihipertensivos de los diuréticos son aditivos con otros agentes antihipertensivos, se usa un diurético en combinación con otros fármacos. Las depleciones de K+ y Mg2+ causadas por las tiazidas y los diuréticos de asa pueden potenciar las arritmias. Los corticosteroides pueden amplificar la hipocalemia producida por los diuréticos. Los NSAID reducen los efectos antihipertensivos de los diuréticos y de todos los otros antihipertensivos.
Agentes simpaticolíticos
β bloqueadores
Se descubrió que el pronetalol, un fármaco que nunca se comercializó y reducía la presión arterial en pacientes hipertensos con angina de pecho. Este efecto antihipertensivo se demostró posteriormente para el propanolol y todos los otros β bloqueadores.
Mecanismo
de acción: el
antagonismo de los receptores adrenérgicos β afecta la regulación de la
circulación a través de una serie de mecanismos, que incluyen una reducción en
la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca. El antagonismo de los
receptores β1 del complejo yuxtaglomerular reduce la secreción de renina y la
actividad de RAS. Esta acción probablemente contribuya a la acción
antihipertensiva.
Usos
terapéuticos: proporcionan una terapia eficaz para todos los grados de
hipertensión. Las diferencias marcadas en sus propiedades farmacocinéticas
deben ser consideradas; se prefiere la dosificación una vez al día para un
mejor cumplimiento
Efectos
adversos y precauciones: deben evitarse en pacientes con enfermedad de las vías
respiratorias o con disfunción nodal SA o AV o en combinación con otros
fármacos que inhibe el verapamilo. El riesgo de reacciones hipoglucémicas puede
aumentar en los diabéticos que toman insulina, pero la diabetes tipo 2 no está
contraindicada. Los β bloqueadores aumentan las concentraciones de
triglicéridos y disminuyen las del colesterol HDL.
Bloqueadores
α1
La
disponibilidad de este fármacos es bloquear selectivamente los receptores α1
adrenérgicos sin afectar los receptores α2 adrenérgicos agrega otro grupo de
agentes antihipertensivos. La prazosina, terazosina y doxazosina son los
agentes disponibles para el tratamiento de la hipertensión. La fenoxibenzamina,
un bloqueador α irreversible, se usa en el tratamiento de tumores productores
de catecolaminas.
Usos
terapéuticos: los
bloqueadores α1 no se recomiendan como para pacientes hipertensos,
principalmente como consecuencia del estudio ALLHAT, se usan principalmente
junto con diuréticos, β bloqueadores y otros agentes antihipertensivos.
Efectos
farmacológicos: los bloqueadores α1 reducen la resistencia arteriolar y aumentan
la capacitancia venosa; esto provoca un incremento del reflejo mediado
simpáticamente en la frecuencia cardiaca y la actividad de la renina
plasmática.
Bloqueadores
α1 y β combinados
El carvedilol está aprobado para el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardiaca sintomática. El labetalol tiene eficacia y está aprobado por la FDA para la eclampsia, la preeclampsia, la hipertensión y las emergencias hipertensivas. La principal indicación de labetalol es la hipertensión en el embarazo, para la cual es uno de los pocos compuestos que se sabe que es seguro.
Medicamentos simpaticolíticos de
acción central
Metildopa
Es un agente antihipertensivo de acción central, la metildopa limita su uso actual principalmente al tratamiento de la hipertensión en el embarazo, donde tiene un registro de seguridad.
Usos
terapéuticos: la
metildopa es un fármaco preferido para el tratamiento de la hipertensión
durante el embarazo en función de su efectividad y seguridad tanto para la
madre como para el feto. La administración de una sola dosis diaria de
metildopa a la hora de acostarse minimiza los efectos sedantes, pero se
requiere la administración dos veces al día para algunos pacientes.
Efectos
adversos y precauciones: la metildopa produce sedación que es en gran medida transitoria, disminuye en
la energía psíquica puede persistir en algunos pacientes, y la depresión,
producir sequedad en la boca. Otros efectos adversos incluyen disminución de la
libido, signos parkinsonianos e hiperprolactinemia, puede precipitar
bradicardia intensa y paro sinusal.
Clonidina y moxonidina.
Estos
fármacos estimulan los receptores α2A adrenérgicos en el tronco encefálico, lo
que produce una reducción del flujo simpático del SNC.
Efectos
adversos y precauciones: la moxonidina puede producir menos sedación que la clonidina. Los efectos
secundarios del SNC incluyen trastornos del sueño con sueños vívidos o
pesadillas, inquietud y depresión, en pacientes que reciben clonidina
transdérmica pueden desarrollar dermatitis de contacto. La interrupción
repentina de la clonidina puede causar un síndrome de abstinencia que consiste
en dolor de cabeza, aprensión, temblores, dolor abdominal, sudoración y
taquicardia.
Reserpina
Fue la primera droga que se encontró que interfería con la función del sistema nervioso simpático en los humanos, y su uso comenzó la era moderna de la farmacoterapia efectiva de la hipertensión.
Usos
terapéuticos: la
reserpina combinada con diuréticos, es efectiva en el tratamiento de la
hipertensión, especialmente en los ancianos.
Toxicidad
y precauciones: los
efectos adversos de la reserpina se deben a su efecto en el SNC. La sedación y
la incapacidad para concentrarse o realizar tareas complejas son los efectos
adversos más comunes. Más grave es la depresión psicótica ocasional que puede
conducir al suicidio.
Bloqueadores del canal de Ca2+
Los
agentes bloqueadores del canal de Ca2+ son un grupo importante de medicamentos
para el tratamiento de la hipertensión. Su uso en la hipertensión proviene del
entendimiento de que la hipertensión que es el resultado de una mayor
resistencia vascular periférica. Los bloqueadores de los canales de Ca2+
reducen la presión sanguínea al relajar el músculo liso arteriolar y disminuir
la resistencia vascular periférica, provocando una descarga simpática mediada
por un reflejo barorreceptor. Los bloqueadores de los canales de Ca2+ se
encuentran en los fármacos preferidos para el tratamiento de la hipertensión, tanto
en monoterapia como en combinación con otros antihipertensivos.
Inhibidores del sistema
renina-angiotensina
La
angiotensina II es un importante regulador de la función cardiovascular, tiene
la manera para reducir los efectos de AngII con agentes farmacológicos ha sido
un avance importante en el tratamiento de la hipertensión y sus secuelas.
Inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina: la capacidad de reducir los niveles de AngII con
inhibidores de la ACE eficaces por vía oral representa un avance importante en
el tratamiento de la hipertensión. El captopril fue el primer agente de este
tipo desarrollado para el tratamiento de la hipertensión. Desde entonces,
enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, moexipril, fosinopril,
trandolapril y perindopril están disponibles. Estos fármacos son útiles para el
tratamiento de la hipertensión debido a su eficacia.
Antagonistas
de receptores AT1: la importancia de AngII en la regulación de la función cardiovascular ha
llevado al desarrollo de antagonistas no peptídicos para el subtipo AT1 del
receptor de AngII. Losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán,
olmesartán y eprosartán han sido aprobados para el tratamiento de la
hipertensión. Al antagonizar los efectos de AngII, estos agentes relajan el
músculo liso y promueven la vasodilatación, aumentan la excreción renal de sal
y agua, reducen el volumen plasmático y disminuyen la hipertrofia celular.
Inhibidores
directos de la renina: el aliskireno, primer inhibidor de la renina directo por vía oral, está
aprobado por la FDA para el tratamiento de la hipertensión. El aliskireno es un
fármaco hipotensivo, pero no se ha estudiado suficientemente en monoterapia de
la hipertensión.
Vasodilatadores
Hidralazina
Acá les comparto un vídeo donde explica a detalle la hidralazina: Hidralazina.
Mecanismo de acción: la hidralazina relaja el músculo liso arteriolar con poco efecto sobre el músculo liso venoso. En la última instancia se puede implicar una reducción en las concentraciones de Ca2+ intracelular. La vasodilatación inducida por hidralazina se asocia con una potente estimulación del sistema nervioso simpático, probablemente debido a reflejos mediados por barorreceptores, lo que da como resultado un aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, aumento de la actividad de renina plasmática y retención de líquidos.
Usos
terapéuticos: la
hidralazina puede ser útil en el tratamiento de algunos pacientes con
hipertensión grave, puede ser parte de la terapia en pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva y puede ser útil en el tratamiento de
emergencias hipertensivas, especialmente preeclampsia, en mujeres embarazadas.
Toxicidad
y precauciones: existen dos tipos de efectos adversos después del uso de hidralazina. Los
primeros incluyen dolor de cabeza, náuseas, rubor, hipotensión, palpitaciones,
taquicardia. El segundo tipo de efecto adverso es causado por reacciones
inmunológicas, de las cuales el síndrome de lupus inducido por fármacos es el
más común. La administración también puede provocar una enfermedad que se
asemeja a la enfermedad del suero, la anemia hemolítica, la vasculitis y la
glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Activadores
de canales KATP: minoxidil
Acá les comparto un vídeo donde se explica a detalle las funciones del minoxidil: Minoxidil ¿ cuándo y como debe administrarse?.
Mecanismo
de acción: el
minoxidil la formación de este metabolito activo es una vía menor en la
disposición metabólica del minoxidil. El sulfato de minoxidil relaja el músculo
liso vascular en sistemas aislados donde el fármaco original está inactivo. El
sulfato de minoxidil activa el canal de K+ modulado por ATP que permite la
salida de K+, y causa hiperpolarización y relajación del músculo liso.
Usos
terapéuticos: el
minoxidil sistémico se utiliza para el tratamiento de la hipertensión extrema
que responde mal a otros medicamentos antihipertensivos en pacientes varones
con insuficiencia renal. El minoxidil se ha utilizado con éxito en el
tratamiento de la hipertensión tanto en adultos como en niño y nunca debe
usarse sólo; debe administrarse al mismo tiempo que un diurético para evitar la
retención de líquidos.
Efectos
adversos: los
efectos adversos del minoxidil, que pueden ser graves, se dividen en tres
categorías principales: retención de líquidos y sal, efectos cardiovasculares e
hipertricosis.
Nitroprusiato
sódico
Les comparto un vídeo sobre las funciones de nitroprusiato sódico: Nitroprusiato de sódio.
Mecanismo de acción: el nitroprusiato es un nitrovasodilatadores que actúa liberando NO. El NO activa la ruta de la guanililciclasa-guanosina monofosfato cíclico-proteína cinasa G, lo que lleva a la vasodilatación, imitando la producción de NO por las células endoteliales vasculares, que está alterada en muchos pacientes hipertensos.
Usos
terapéuticos: el
nitroprusiato de sodio se usa principalmente para tratar emergencias
hipertensivas, pero también se puede usar en situaciones para reducir a corto
plazo la precarga o la poscarga cardiaca. Se ha utilizado para disminuir la
presión arterial, para mejorar el gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca
congestiva, especialmente en pacientes hipertensos con edema pulmonar, y para
disminuir la demanda de O2 del miocardio después de infarto agudo de miocardio.
Efectos adversos: a corto plazo del nitroprusiato se deben a una vasodilatación excesiva, a una hipotensión y a sus consecuencias.
Bibliografía
Goodman &
Gilman. Las Bases Farmacológicas de la
Terapéutica Ed.13
Autores: , Björn C. Knollman
Es un tema bastante importante ya que nos hace un énfasis del tratamiento miocárdico y de la hipertensión, al igual los efectos que puede provocar al no ser administrado de una manera adecuada
ResponderEliminarHay que saber bien y buena información bien interesante
ResponderEliminarMuy bueno saber esto la verdad
ResponderEliminarMe parece un tema interesante debido a sus usos terapéuticos y la toxicidad que produce la mayoría de fármacos
ResponderEliminarMe parece que hicieron un buen trabajo haciendo estos blog porque uno se orientado sobre el tema
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